Aanmelden

Persoons- en adresgegevens

Lidmaatschap

Hieronder - bij soort lid - graag de keuze aanklikken:

Lidmaatschap € 18,00

Lidmaatschap voor personen die buiten Vianen wonen € 22,50

Partnerlidmaatschap (€ 10,00)  kan alleen worden ingevuld als u partner bent van een lid, dat op hetzelfde adres woont.

Overige

Door verzending van dit formulier ga ik akkoord met

• het privacyreglement van de Historische Vereniging;
• indien ja ingevuld: automatische incasso uitsluitend ten behoeve van de inning van contributie;